Wat fijn dat je je op wilt geven voor de pilot 1-2-3 Gezondheidscheck. Als je onderstaand formulier verder invult en verstuurt, dan krijg je een mail met aanvullende informatie.
- Ik heb de informatiebrief [PDF] over de pilot 1-2-3 Gezondheidscheck gelezen en begrepen.
- Ik heb gelegenheid gehad om vragen te stellen over de pilot. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
- Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
- Ik weet dat ik niet verplicht ben om mee te doen. Ik begrijp dat ik altijd mag stoppen als ik niet meer mee wil doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
- Ik geef Sanquin toestemming om bij mijn derde donatie in de pilotperiode restbloed van mijn donatie te gebruiken voor het bepalen van mijn cholesterol- en bloedsuikerprofiel.
- Ik geef Sanquin toestemming om de uitslagen van de bloedtesten door te sturen naar &niped, die ze zal toevoegen aan mijn Persoonlijke Gezondheidscheck.
- Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn gegevens op de manier en voor de doelen die in de informatiebrief staan.
- Ik geef toestemming om mijn gegevens 15 jaar na dit onderzoek te bewaren bij Sanquin.
- Ik wil meedoen aan deze pilot.